«Люди ждут правильного лечения по 10 лет». Ревматолог Анна Тарасова — о том, как врач становится детективом

Почему ревматические заболевания так сложно распознать

Кто-то годами лечится от аллергии, кто-то от изжоги, а кто-то жалуется на сухость в глазах. Как понять, что всем этим людям, возможно, надо к ревматологу? Об этом «Правмиру» рассказала Анна Тарасова. 

«Подагры стало больше — спасибо кетодиете» 

— Если у профана спросить, кто такой ревматолог, он скажет, что это тот, кто лечит ревматизм. Это так? 
 
— Иногда пациенты прямо с порога говорят: «У меня ревматизм». На самом деле ревматизма никто не видел уже лет сто. Это воспаление разных суставов, а также сердца, почек после перенесенной стрептококковой инфекции. Обычно такое происходило после нелеченной ангины у особо предрасположенных к этому людей в эру до антибиотиков. Сейчас при ангине сразу дают антибиотик, и настоящего ревматизма не разовьется.

— А подагра? Тоже звучит как «заболевание из книжек».

— А вот она как раз встречается все чаще, потому что никогда раньше люди не ели столько белковой пищи. А лет 10 назад в моду вошли еще и кетодиеты (план питания, при котором употребление пищи с содержанием углеводов резко сокращается. — Примеч. ред.). Все это ведет к повышению мочевой кислоты. Ее высокий уровень может быть и генетической особенностью человека, когда организм неправильно перерабатывает белок. 

Поэтому подагра — это не только переизбыток мочевой кислоты, но и определенная клиническая картина, связанная с тем, как человек на эту кислоту реагирует. Иногда кто-нибудь скажет: «У меня мочевая кислота повышена и суставы побаливают — наверное, подагра».

Но нет, при подагре были бы острейшие приступы, когда больно до слез. Кажется, это самый болезненный артрит, который только есть на свете.
Обычно на первом пальце стопы сустав становится огромным и красным, на ногу невозможно наступить. Больного подагрой увидишь за километр. 

— Что, кроме болезней суставов, входит в вашу специализацию?

— Суставы — это просто яркое проявление того, чем занимается ревматолог. Но вообще, он имеет дело с множеством аутоиммунных заболеваний, то есть он как бы и иммунолог тоже (хотя конкретно подагра — это воспалительный, микрокристаллический артрит, когда накапливаются кристаллы моноурата натрия).

При аутоиммунном заболевании происходит сбой в работе иммунитета, и он начинает нападать на свои же органы и ткани. Могут пострадать суставы, а также любой орган. 

Раньше ревматические заболевания называли коллагенозом, то есть повреждением коллагена. Коллаген — соединительная ткань, которая, как цемент, есть в человеческом организме повсюду. В зависимости от того, в какую сторону «сбился» иммунитет, — тот орган или та ткань пострадает. 

Например, при системной красной волчанке могут быть затронуты кожа, сердце, легкие, суставы, желудочно-кишечный тракт; сосуды, центральная нервная система или периферические нервные окончания. И всем этим занимается ревматолог. Поэтому он должен быть очень широким специалистом, понимать, что происходит с человеческим организмом от макушки до пяток включительно. 

Я никогда не бросала терапевтическую практику, нельзя терять широту. Когда приходит терапевтический пациент, ты понимаешь, что с ним может происходить что-то ревматологическое.

Но если ревматолог является узким специалистом по болезни Шегрена, то кого ты к нему ни приведешь, он эту болезнь и увидит.
Приведешь этого же пациента к специалисту по ревматоидному артриту — он увидит ревматоидный артрит.  
А если отдалиться и посмотреть на ситуацию в целом, то это окажется смешанным заболеванием, при котором присутствуют и те, и другие симптомы. 

Генетическая предрасположенность и ноль симптомов

— Я собиралась спросить, какие симптомы должны человека насторожить, но сейчас понимаю, что они могут быть любыми — хоть суставы заболели, хоть живот.

— У меня была пациентка, которая много лет наблюдалась с рефлюксом, с изжогой. Когда мы стали разбираться, у нее оказался синдром Шегрена. Это когда железистые клетки не вырабатывают свой секрет. В результате обычно страдают слезные или слюнные железы, а у нее пострадали в первую очередь железы желудочно-кишечного тракта и нарушилось пищеварение. 

— Соответственно, и профилактики никакой не бывает? 

— Аутоиммунные заболевания профилактируются разве что здоровым образом жизни. Курение — достоверный фактор риска аутоиммунного заболевания. К аутоиммунным заболеваниям всегда существует генетическая предрасположенность, но в какой момент и почему она проявляется? Сейчас этим активно занимается эпигенетика. Про курение мы точно знаем, что оно провоцирует переход к реальной болезни. 

Иногда спусковым крючком может стать сильный стресс.

Ревматоидный артрит достоверно признан заболеванием с психосоматической предрасположенностью, как бронхиальная астма или атопический дерматит. 

Но от стресса как убережешься? Поэтому из глобальной профилактики — да, только не курить.

— Стоит ли делать генетический анализ для того, чтобы узнать, есть ли предрасположенность?

— Это сложный вопрос. У нас есть, например, такая группа заболеваний, как серонегативная спондилоартропатия, которая, как мы знаем, сцеплена с геном HLA B27. Мы обнаруживаем ген, смотрим, есть ли клиническая картина — артриты, боль в спине, определенные изменения лабораторных показателей. Если все это присутствует, то да, болезнь налицо.

Но может оказаться, что симптомы есть, показатели воспаления в крови есть, болезнь есть, а ген не обнаружен. Тем более, что существует только один весомый ген, тот самый HLA B27, с которым связано определенное заболевание. Тут нам в каком-то смысле повезло. 

Но в случае с ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, болезнью Шегрена нет одного определенного гена, а есть совокупность. Мы начали делать пациентам полное секвенирование экзома, чтобы выявить гены с высокой предрасположенностью. Но ведь бывают и гены с умеренной предрасположенностью. И что нам делать с этим знанием? Все равно профилактики не существует, остается только нервничать.

— Без выраженной клинической картины тест нам ничего не дает, никак на наше поведение не влияет и делать его не имеет смысла? 

— Не совсем так. Иногда приходят уже немолодые люди с ревматоидным артритом и хотят узнать, передалось ли заболевание, например, их дочке, что происходит где-то в 30% случаев. Мы можем сделать секвенирование экзома мамы, секвенирование экзома дочки, сравнить результаты, оценить вероятность того, что заболевание передалось, и поставить диагноз.

­А с диагнозом в ревматологии тоже все непросто. Хорошо, если нашелся ген, отвечающий за заболевание, или есть иммунологические маркеры. Например, при ревматоидном артрите мы смотрим на ревматоидный фактор, на антитела к циклическому цитруллиновому пептиду и так далее. Но бывает, что анализы ничего не показали, а клиническая картина смазанная — например, просто болит колено, а множественного воспаления суставов, какое должно быть при ревматоидном артрите, нет. Вот тогда может помочь семейная история и секвенирование экзома.

Дело в том, что в ревматологии есть такой хитрый, но вполне себе рабочий диагноз, как «недифференцированный артрит». Мы понимаем, что у пациента есть аутоиммунное заболевание, точно назвать его не можем, но знаем, как лечить. А анализы могут проявиться спустя несколько лет. И такое бывает. 

«Поможет ли холодец моим суставам?» 

— Какие есть вредные мифы и заблуждения в вашей области, которые мешают людям?

— Очень многие пациенты боятся лекарств. Например, скажешь про метотрексат, и они сразу: «Ой, это же для химиотерапии, он убьет мой организм!» Действительно, это препарат для химиотерапии. Но онкологи его используют в гигантских дозах, а мы в очень маленьких. Приходится объяснять, что дозы разные, все под контролем. Если в анализах будет что-то не так, мы всегда сможем отменить препарат и все вернется на круги своя, ничего не испортится необратимо. 

А уж гормоны — это просто притча во языцех: «Только не гормоны, пожалуйста!» Женщины, конечно, в первую очередь боятся располнеть. 

Да, большие дозы воздействуют на вес, как ни контролируй свой рацион. Но врач в здравом уме никогда не оставит пациента на большой дозе гормонов, он уменьшит дозу, как только позволит клиническая ситуация. 

Ну а малые дозы гормонов при кратковременном приеме практически ни на что не влияют. 

— Существует ли правильное питание? 

— Многие спрашивают: «Доктор, поможет ли холодец моим суставам?» Еще многие желе любят. Считается, что в этих блюдах содержится коллаген и это полезно. Это такое — из серии народных рецептов, которые не работают.

Но на самом деле существуют хондропротекторы, они есть в международных рекомендациях. Эти препараты накапливаются в суставах и уменьшают воспаление при артрозе. Есть даже данные, что они замедляют прогрессирование артроза, который возникает с возрастом и не имеет, в отличие от большинства артритов, аутоиммунных причин.

— Это правда, что беременность и роды усугубляют артрит?

— Тут есть связь. При беременности в организме, действительно, частично содержится чужеродный генетический материал, поэтому иммунная система в этот период очень толерантна. Большая часть аутоиммунных заболеваний, в том числе ревматоидный артрит или, скажем, болезнь Бехтерева, находятся в ремиссии. Но через месяц-другой после родов иммунитет включается с новой силой, случается обострение. 

А системная красная волчанка — наоборот, эстрогенозависимая, и в беременность может произойти ухудшение состояния. Некоторым пациенткам с тяжелым поражением почек вообще нельзя рожать, это может привести к тяжелым осложнениям для матери и уж тем более для ребенка.

— Насколько грудное вскармливание может быть опасно при артрите? Говорят, кальций уходит из организма.

— При артрите грудное вскармливание не опасно. Однако во время беременности и лактации костная плотность у женщин может снижаться. Развивается так называемый транзиторный остеопороз беременности. Он может приводить к переломам при неадекватных травмах. Например, ребенок на пеленальном столике толкнул маму ножкой и сломал ей ребра. Или женщина чуть-чуть подпрыгнула — и получила перелом пятки. У кого-то может при падении случиться перелом таза, хотя это огромная кость, она повреждается разве что в ДТП. 

У нас есть метод исследования плотности костной ткани — денситометрия, который показывает, что плотность не соответствует норме. Но после транзиторного остеопороза беременности она чаще всего восстанавливается.

Реактивный артрит — не более шести недель

— Детям бывает нужен ревматолог?

— Увы. Есть ювенильные идиопатические артриты, есть и остеопороз у детей. То есть это вообще никак не связано с возрастом. Средний возраст дебюта ревматоидного артрита — 35 лет. Но бывает дебют и в 70 лет. А может у ребенка в полтора годика выстрелить. 

Что касается остеопороза, то есть четкие критерии. 

Если ребенок до 8-9 лет получил два перелома при небольшой травме (падение с высоты собственного роста или меньше), а до 18 лет — три, то надо делать скрининг. 

Я занимаюсь с детьми из «Дома с маяком». Многие обездвижены, у кого-то СМА, миодистрофия, они не ходят, мышцы не развиваются. Если пациент на противоэпилептических препаратах, то у него нарушено всасывание витамина Д. Это особая группа пациентов, остеопороз есть у очень многих из них как сопутствующее заболевание, в том числе при гемофилии, при муковисцидозе.

— Ребенок может вылечиться от артрита?

— В пубертатном возрасте иногда наступает ремиссия, но в целом это хроническое заболевание, которое не лечится. 

Есть такое понятие, как медикаментозная ремиссия, когда человек получает препарат и ощущает себя абсолютно здоровым. Одна моя пациентка занимается фитнесом, поднимает тяжести, сделала несколько пластических операций и чувствует себя прекрасно. Пальцы не деформированы, не болят. 

Правильное лечение сейчас позволяет пациентам в любом возрасте вести обычный образ жизни. Если кого-то в наши дни довели до скрюченных пальцев, то это просто преступление. 

А вот безмедикаментозных ремиссий я почти не знаю. 

— Что такое реактивный артрит, чем отличается от обычного? Что делать, если после ОРВИ или гриппа ребенок жалуется на боль в суставах? 

— Иногда кишечная инфекция, а теперь — как мы все чаще видим, и ковид — вызывают реактивный артрит. Не у всех, а у тех, у кого есть к этому генетическая предрасположенность. Может раздуться большой сустав, может малый, картины очень разные. Лечится это симптоматически противовоспалительными препаратами, можно подколоть сустав стероидом. 

Реактивный артрит не длится более шести недель. Если дольше, то, значит, мы уже имеем дело с какой-то «хронью».

Я недавно перенесла кишечную инфекцию, и у меня раздуло палец на руке. Вроде бы чепуха, но ни телефон взять, ни кружку ко рту поднести, ни зубы почистить. К счастью, на противовоспалительных все прошло через три дня.

«Теперь я знаю, что вы испытываете!»

— Каждая медицинская область на протяжении своего развития гуманизируется, человека стремятся лечить так, чтобы он вел привычный образ жизни и чтобы ему не надо было терпеть боль. Что гуманизировалось у вас?

— Есть такая концепция treat to target — лечение вплоть до достижения цели. Существует много эффективных препаратов, а современные протоколы предусматривают четкие сроки достижения ремиссии. Если этого не происходит, мы должны срочно менять терапию. Наверное, это главное. Потому что раньше было как? Вот тебе метотрексат, иди, через год вернешься. А что там с пациентом в течение года происходит? Прогрессирует ли его заболевание на неадекватной дозе так, что симптомы станут необратимы? Деформацию ведь не отыграешь назад. Но никого это особо не волновало. 

Компромисс с болезнью считался нормой. Прошло три месяца, у пациента один, два, три, пять воспаленных суставов — ну и ладно, могло быть хуже. Сейчас прописаны четкие критерии. Клиническое определение ремиссии — это либо ноль, либо один болезненный или припухший сустав, а также некоторые другие индексы, в том числе показатели крови.

Однажды я сама сломала ногу, и у меня случился артрит голеностопного сустава. Как же это было больно! Хуже, чем зубы. Я была еще начинающим ревматологом и стала совершенно по-другому ощущать своих пациентов. «Я знаю, — говорю, — что вы испытываете!»

— Делаете ли вы что-то руками? Или работаете только головой?

— Ой, я очень рукастый ревматолог! Сначала вообще хотела быть хирургом.

Я делаю инъекции в суставы, УЗИ, биопсию кожи. На Западе это довольно простое и распространенное исследование. Вкалываешь лидокаин и специальным цилиндром диаметром 3 миллиметра выкручиваешь кусочек кожи. Всех дел на пять минут, но результат очень информативен. Хороший патоморфолог всегда сможет определить, с чем мы имеем дело — дерматомиозитом, или васкулитом, или склеродермией. А может, это и вообще не ревматологический пациент.

Еще умею засовывать пациенту в глаз такую специальную промокательную бумажку, чтобы посчитать, сколько слезы натекает. Определенная сухость есть у нас у всех — так называемый синдром сухого компьютерного глаза. Но важно понять, сухость ли это в пределах нормы, или я имею дело с синдромом Шегрена? По тому, сколько слезы натекло, я сразу могу сориентироваться. Тоже очень простое исследование, а уже полдиагноза у меня в кармане.

— Хирургия возможна?

— Только если нужно заменить деформированный сустав на искусственный. А еще сейчас стали практиковать пересадку костного мозга. Например, при склеродермии есть аллогенная трансплантация. Честно говоря, я не знаю, как это делается технически, но иммунная патология сильно снижается.

— Почему вы хотели стать хирургом и не стали?

— Мой папа терапевт, тетя кардиолог, а вот дед и дядя были хирургами. И в три года я твердо сказала: «Буду хирургом!» Я любила рисовать, ходила в художественную студию, тренировала твердость руки. Наверное, чтобы скальпель не дрогнул (смеется).

На третьем курсе института я познакомилась с будущим мужем, и довольно скоро мы стали вместе жить. Муж и свекор тоже были хирургами, свекровь — оперирующим акушером-гинекологом. И они мне хором сказали: «Так! А кто здесь будет нам обед готовить? Должен же быть хоть один терапевт на семью». 

— Вот так они наступили на горло вашей песне.

— Я ничуть не жалею, я нашла себя в ревматологии и очень ее люблю. Это же безумно интересно, ни один кейс не похож на другой. Постоянно приходится думать. Каждый пациент — это головоломка и мозговой штурм. Иногда моя работа вообще похожа на детективное расследование — разбираешь, раскладываешь симптомы, из которых постепенно складывается картина. 

«Вы мой 18-й ревматолог»

— Вы часто ошибаетесь? Вспомните одну ошибку и один успех. 
 
— Порой ты не понимаешь свою ошибку, когда нет обратной связи. Если лечение не помогло, то пациент чаще всего идет к другому врачу, а с твоего горизонта пропадает. Конечно, бывают такие, которые просто ходят по врачам и собирают мнения. У меня недавно была пациентка, которая сказала: «Вы мой 18-й врач». Не знаю, зачем ей столько.

— Может быть, статью пишет?

— Ну вообще, она адвокат. 

— Значит, собирает улики, у нее свое расследование. Каким случаем в своей практике вы гордитесь?

— Последний случай был интересный. Пациентка много лет ходила с повышенными эозинофилами в крови, с высыпаниями на коже. Ее лечили от аллергии, не помогало. Но наш аллерголог в «Хадассе» сработала очень грамотно. Она заподозрила, что аллергия тут ни при чем, и отправила ее к ревматологу. Мы стали с этой пациенткой собирать разные симптомы. Например, эозинофильный инфильтрат в легком — был и прошел. Ну и хорошо, никто не обратил внимания.

Еще мы взяли биопсию кожи, и на основании всех имеющихся данных удалось поставить достаточно редкий вид васкулита. Через 10 лет эта женщина, наконец, получила правильное лечение.

Средний срок дохода пациента к ревматологу — год. 

Ну, спина болит, вот тебе массаж, вот таблетка… А там — болезнь Бехтерева.

И никто даже не заподозрил. 

Я бы сказала, что диагноз поставить не так долго. А вот дождаться, пока пациент поймет, что ему нужно именно к ревматологу, — на это порой уходят годы.

«В ковид сын целые дни проводил со мной на работе»

— Из чего состоит ваш день на работе?

— Принимаю пациентов за столом, могу сделать ультразвук. Мне для этого даже никуда идти не надо, у меня всегда при себе компактный портативный аппарат, с которым можно уехать хоть на край света. Я купила его в прошлом году.

Если мне нужен какой-то особый датчик, мы можем перейти в кабинет УЗИ. Или я могу отвести пациента на инъекцию. 

Но чаще мы сидим и разговариваем, я «кручу» суставы, заглядываю с лампочкой в нос или смотрю на кожу.

— А где в это время ваш сын?  

— Обычно в школе, но иногда в выходные сидит здесь со мной — рисует или делает домашку. В ковид, когда закрылись садики, он героически проводил со мной целые дни на работе. Так что он у меня ко всему привычный. Правда, врачом быть не хочет.